עד כמה מערכות המידע משפיעות על חיינו?
עיקרון המכשיר של מאסלו, קובע שכשבידו של האדם מכשיר, הוא ינטה לפתור כל בעיה מזדמנת מולו בעזרת המכשיר.
להלן קטעים מריאיון עם פרופ' אמנון להד, על ההיזקקות הכפייתית שלנו לבדיקות רפואיות שונות ומשונות. ולאמונה שאנו יותר מוגנים ומתקדמים ככל שנרבה לבדוק בדיקות שיש לנו אפשרות לבצע.
פרופ' אמנון להד, ראש החוג לרפואת משפחה באוניברסיטה העברית, מציג כתב אישום חריף נגד תעשיית הבדיקות המשגשגת
פרופ' אמנון להד, שמענו שאתה חושב שבדיקות רפואיות הן מזיקות.
לא בדיוק, אבל ברור שעודף בדיקות לא משפר את התוצאות הרפואיות ובנוסף מגדיל את הסיכונים. למשל, בדיקות MRI מגדילות מאוד את הסיכון לניתוח גב.
איך בדיקה יכולה להגביר סיכון לניתוח, ולמה זה רע?
יש סט של מחקרים מבוקרים ורציניים, שבהם לקחו אנשים בריאים ונטולי כאבים ועשו להם MRI בגב. ל–50% מהם מצאו בלט דיסק, פריצת דיסק וכדומה. כשמראים צילום כזה לאורתופד הוא אומר שדרוש ניתוח, וזה ניתוח מסובך שלא תמיד עוזר.
לא הבנו. אנשים שאין להם שום בעיה מופנים לניתוח מסוכן שלא תמיד עוזר?
ראיתי את זה קורה שוב ושוב: אתה שולח מטופל להדמיה, התשובה היא שיש ממצא, למשל בלט בצד ימין, אבל הכאב היה בכלל בצד שמאל.
כלומר, לא תמיד יש קשר בין הכאב לממצא, וייתכן שהניתוח מיותר?
יש מחקר קלאסי בנושא, שנערך בסיאטל, שבו חילקו אנשים שהתלוננו על כאבי גב לשתי קבוצות, ורק לקבוצה אחת מהשתיים הציעו MRI. שנה אחרי הבדיקה התברר שלא היה כל הבדל במצב הרפואי בין שתי הקבוצות, רק שמשתתפי הקבוצה שעשתה MRI עברו פי ארבעה יותר ניתוחים לעומת משתתפי הקבוצה השנייה.
מה, הניתוחים לא עוזרים לכאבי גב?
הניתוחים עוזרים, אבל רק לאנשים המתאימים
מיהם המתאימים?
אנשים שסובלים מכאב בלתי נסבל לפחות שישה שבועות, או אנשים שיש להם ממצא נוירולוגי חדש, למשל, אם הרגל שלהם נתקעת במדרגה בכל פעם כשהם עולים במדרגות. זה אומר שכנראה יש להם לחץ על העצב וירידה בתפקוד העצבי.
בשורה התחתונה אתה לא ממליץ על MRI כשכואב הגב, גם אם סובלים?
השורה התחתונה היא שלא הולכים ל–MRI "ליתר ביטחון", אלא רק כשמצבך כזה שאתה שוקל ניתוח. כי ברגע שעושים MRI ויש ממצא, קשה מאוד לעמוד מול הממצא הזה ולהגיד "אני אמתין אתו ונראה מה יקרה".
….
אז אולי המסר שלך על עודף הבדיקות צריך להיות מופנה לרופאים ולא לחולים?
נכון. במחקר מפורסם של פרופ' ריק דיו מסיאטל, שכמעט הביא לגירושו אל מחוץ לעולם הרפואי, הוא בדק מה מנבא את כמות ניתוחי הגב שמבוצעים.
אנחנו מנחשים שזה עניין פיננסי כלשהו.
הדבר היחיד שהיה בקורלציה עם מספר ניתוחי הגב היה מספר מנתחי הגב באזור.
כלומר, ככל שהיו יותר מנתחים באזור היו גם יותר ניתוחים, וחלקם מיותרים?
כשהוא פירסם את הממצאים, האיגוד האורתופדי זעם, הם אפילו פנו לקונגרס האמריקאי, ובאותה שנה חתכו את המימון לסוכנות שמימנה את המחקר. מאוחר יותר הוא כתב מאמר דעה ב"ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסן" תחת הכותרת: "להרוג את השליח".
זה גם מה שגרם לך ולרופאים נוספים להקים את החברה הישראלית למניעת אבחון יתר וטיפול יתר?
אנחנו אחת המדינות המערביות האחרונות שמוקם בה גוף כזה. יש תוכנית אמריקאית שנקראת Choosing Wisely. הם פנו לאיגודים הרפואיים האמריקאיים וביקשו מהם: תנו לנו כמה שמות של טיפולים ובדיקות שמבוצעים בתחום שלכם בצורה עקבית והם מיותרים עד מזיקים.
והם הודו שיש בדיקות וטיפולים כאלה?
לא רק שהודו, אלא שבעקבות המשאל הזה יש כרגע 210 המלצות של מה לא לעשות. כי יודעים שלבדיקות, לצד התועלת, יש גם נזק.
במה בדיוק בדיקות כל כך מזיקות?
זה מתחיל מהנזק של הבדיקה עצמה, למשל קרינה ב–CT, במיפוי עצמות וברנטגן. או חומרי הניגוד שמזריקים לנבדק לפני הבדיקה – שיעור קטן מהאנשים מפתחים תגובה אלרגית לחומר הניגוד, ושיעור יותר גדול מפתחים פגיעה בכליה או בתפקוד שלה, בעיקר חולי סוכרת. בנוסף, חלק מהבדיקות הן חודרניות, כמו צנתור או קולונוסקופיה.
זה הכל?
לא, התוצאה הכי גרועה של בדיקה זה לא שתהיה לך תופעת לוואי, אלא שיהיה בה ממצא לא רלוונטי — משהו צדדי שלפעמים הוא חסר חשיבות. דוגמה קלאסית לכך היא שמבצעים הדמיית בטן ומוצאים גוש בכבד או בכליה. מתחיל מחול שדים של להחליט מה לעשות אתו, כי חלק גדול מהגידולים האלה אינם ממאירים, או שמדובר בממאירויות בכליה, למשל, שלא נוטות להתפתח. לדוגמה, אנחנו יודעים שרק אחד מ–1,000 חולי סרטן בלוטת התריס ימות מהמחלה, והשאלה היא אם הטיפול שלנו מזיק יותר או מועיל יותר.
ומה התשובה?
שבגילים המבוגרים לא צריך "לרוץ" אחרי זה.
אבל בדרך כלל אומרים לנו שגילוי מוקדם של סרטן מציל חיים.
זה לא תמיד מדויק. למשל, אחד מסוגי הסרטן שלגביו אנחנו מדברים על עודף אבחון הוא סרטן הערמונית (פרוסטטה). הבדיקה העיקרית שמשמשת לאבחן אותו היא בדיקת דם בשם PSA, שמגלה מה הסיכון שלך ללקות במחלה.
מה הבעיה עם הבדיקה הזאת?
הבעיה היא שהרבה מחקרים מגלים שהטיפול המוקדם מציל מעט מאוד גברים. מתוך 40 מקרים של סרטן הערמונית ב–39 הטיפול לא שינה, כלומר הם יחיו או ימותו בלי קשר לטיפול. לאדם אחד, האדם ה–40, הצלחת לשנות את מהלך המחלה אבל לא את תוחלת החיים.
איך זה ייתכן?
משום שזאת מחלה של אנשים מבוגרים, שמתקדמת לאט מאוד. אנשים מתים אתה ולא ממנה.
אם כך, למה בכלל לעשות את הבדיקה הזאת?
באמת רוב האיגודים ממליצים לא לבצע בדיקות PSA רוטינית לגברים. כיום עושים את זה יותר מדי.
נניח שעשיתי את הבדיקה הזאת, והממצא מרמז שאולי יש לי סרטן הערמונית. איפה פה הנזק?
…
כששאלנו את משרד הבריאות מה הכנסות בתי החולים הממשלתיים ממכוני הסקרים הם לא ידעו להגיד, אבל ברור שמדובר במקור הכנסה לא מבוטל לארגוני בריאות שרובם בכלל ציבוריים.
זה ביזנס כמו כל ביזנס אחר: אלה הכנסות מעבר להכנסות הרגילות של בית החולים, זה משווק למעסיקים, לארגוני עובדים – כולל של עובדים במערכת הבריאות עצמה, לאנשים פרטיים, ואפילו יש הנחות דרך הביטוחים המשלימים.
אתה לא חושב שזה קצת עגום שדווקא ארגוני בריאות ציבוריים ומכובדים, כאלה שאמורים להבין טוב יותר מכולם את המשמעות הרפואית של בדיקות מיותרות, הם אלה שמקדמים ומשווקים את זה בכל הכוח?
אני חושב שמערכת הבריאות היתה צריכה להתעסק בבריאות ולא בדברים פופוליסטיים. יש פה גם היענות ללחצים של הציבור, ויש פה מרכיבים שקשורים לכך שבתי חולים וקופות חולים לא רווחיים וצריכים למצוא טריקים כדי לאזן את התקציב שלהם.
עד כדי טריקים שעלולים להזיק לציבור?
כן.
כהמשך לריאיון זה, כדאי לצטט כמה נקודות מהסרט התיעודי “Making Rounds” משנת 2014, בבימויה של מאפי מאייר, עוקב אחרי שניים מבכירי הרופאים הוותיקים – ולנטין פוסטר (Fuster), מנהל תחום הרפואה בבית החולים Mount Sinai Heart, והרשל סקלארוף (Sklaroff), פרופסור קליני בכיר באותו מוסד – בעודם מלווים את הרופאים הצעירים בסבבי הביקורים אצל החולים. הם רוצים ללמד אותם את אמנות האבחנה לצד מיטת החולה. הם מאמינים שהאמנות הזו הולכת וחולפת מן העולם. "את רוב המידע על המטופל תלמדו כשתבקרו אותו… לא ממכונות", הם מסבירים… בשילוב של ידע רב וחדוּת-אבחנה, הם מזהים במהירות בעיות שרופאים קודמים לא אבחנו נכונה, למרות אינספור בדיקות. הסרט מספר לנו ש-700 מיליארד דולר מושקעים מדי שנה בארצות הברית בבדיקות שלא מובילות לשיפור במצבם של המטופלים. עצתו של פוסטר לתלמידיו היא: "אל תעשו משהו רק כי הטכנולוגיה זמינה לכם. גם הראש שלכם צריך להיות זמין".
להשפעת עקרון המכשיר על תחומים נוספים ראה: מומחים על כף המאזניים – על ההיזקקות הכפייתית למומחים כיודעי כל אובייקטיביים.
הבעיה היא לא רק הזדקקות, אלא גם שיבוש האיזון וההגיון של פעולות שאמורות להיות רציונליות, כך מתפתחת תופעת 'דואינג', שענינה לעשות משהו, גם כאשר המידע חלקי ומקוטע, מכיון שהוא כל מה שיש בידינו, אנשים נרתמים בכל מאודם לשים במרכז את העשיה כל שהיא, ולהתייחס אליה כקרש הצלה. כזה היה גורלם של האנטי אוקסידנטים, לדוגמא.
ב1956 הגה דנהאם הרמן רעיון לפיו חימצון מביא להזדקנות ולסרטן, ואנטי אוקסידנטים – נוגדי חימצון הם "מאריכי חיים", הסינטפיק אמריקן מתאר: חברות מסחריות החלו להוסיף חומרים נוגדי חמצון, אנטי-אוקסידנטים, למוצרים שונים ומגוונים מקרם פנים ועד משקאות קלים, בטענה שהחומרים האלה מנקים את התאים, מונעים סרטן ואפילו דוחים את המוות…
אבל במאמר שהתפרסם בפברואר 2009 בכתב העת המקוון לגנטיקה של הספרייה הלאומית האמריקנית למדעים, PLoS Genetics, דיווחו זיגפריד הֶקימי וג'רמי מ' ון-ראמסדונק מאוניברסיטת מק'גיל שסילוק מנגנון ה-SOD מתולעי הקרקע הזעירות Caenorhabditis elegans גרם בדיוק להשפעה ההפוכה: הן חיו זמן ארוך יותר. בניסויים שלהם שיתקו החוקרים את חמשת הגנים ל-SOD, הפועלים בעיקר במיטוכונדריה (אברוני ייצור האנרגיה של התא). בכל ניסוי שיתקו צירוף שונה של גנים והדבר שיבש את כושר ייצור האנטי-אוקסידנטים בתאים. כשכיבו החוקרים גן מסוים אחד (sod-2), חיו התולעים זמן ארוך ב-30% מן הרגיל. אפילו כששיתקו בניסוי המשך ארבעה גנים, תוחלת החיים של התולעים לא נפגעה.
הקימי סבור שהממצאים זורעים ספק בכל תיאוריית הרדיקלים החופשיים הגורמים להזדקנות. במקום זאת הוא אומר שהנזק לתאים הוא תוצאה של ההזדקנות ולא הגורם לה. "זה כמו השמש שזורחת בכל בוקר – הם אינם יכולים להוכיח שהיא תזרח," הוא אומר על תומכי תיאוריית הרדיקלים החופשיים. "ואילו אני צריך להוכיח שהיא לא תזרח."
בהמשך מובאות דעות שלא מסכימות עם הערעור כל כך מהר, אבל כולם מסכימים: "אז מה זה אומר לגבי האנטי-אוקסידנטים שכולם רוצים כל כך? אנטי-אוקסידנטים מלאכותיים לא הצליחו להביא להארכה ברורה של תוחלת חייהם של בני אדם". (בצורה יותר קיצונית כותב הסינטיפיק ביוני 2013, על ה"מיתוס של נוגדי החימצון").
ובקצרה, אין באמת שום הוכחה, יש איזה קצה חוט לא ברור, אצל עכברים, מדובר במידע חלקי הערך שלו זניח כנראה, אבל זה לא מונע מה"אנטי אוקסידנטים" להפוך לסם חיים ש"מאריך חיים על פי המדע"… מכאן ועד רפואת אליל הדרך לא ארוכה.