תגובה נפוצה שנתקלים בה הרבה פעמים כשמנסים לפתוח לדיון את השאלות של מוצא החיים, נפש ונשמה, חומר ורוח, "איך אתה יכול להתעלם ממסקנות המדע – האם גם כשיש לך בעיה רפואית אתה שם פס על המסקנות המדעיות"?
ובכן, אף אחד לא מתעלם מ'המדע', אבל מי שסבור שהעולם המדעי מתנהל כמו רובוט הצובר נתונים ומנתח אותם באובייקטיביות בלבד, אינו מכיר את המציאות. מאחורי הדיונים האינטלקטואליים עומדים בני אדם, אנשים עם הנחות קדומות, עם אג'נדות, ועם שיטות שונות ומשונות להגיע למסקנות.
להלן רשמים עצובים של פרופ' דוד רוה, מהדרך שלו אל הפרופסורה, דוקא בתחום הרפואה, שבו היינו מצפים לדיוק ורצינות, שכן מדובר כאן בחולים הצריכים את הטיפול האמיתי והחשוב, וגם משום שמדובר בתחום מדעי בו הדברים נבדקים באופן רציף, מליוני חולים בבתי חולים בעולם מטופלים בתרופות ובטיפולים שונים, הכל מדווח ומתועד, זה לא תחום תיאורטי. ובכל אופן, החריקות שהוא מתאר משמעותיות מכדי להישאר תמימים ולהאמין שה'מערכת' מגיעה בסופו של דבר לאמת.
באתר אינפו מד נכתב:
במאמר זה של פרופ' רווה, אשר כפי שמצויין בשולי המאמר, נכתב כבר ב-2002 אך הוגש לפירסום בכתבי עת רפואיים רק ב-2005 (רק לאחר שהמחבר זכה בתואר הפרופסורה) אך אף אחד מכתבי העת לא מצא לנכון לפרסמו עד כה…
המאמר הוא כתב אשמה חמור כנגד המימסד והאקדמיה הרפואית. המחבר מציג תמונה קשה שבה קיים למעשה קונפליקט בין להיות רופא מסור וטוב המקדיש את עיקר זמנו ומרצו לטיפול בחולים, לבין פיתוח קריירה אקדמית והשגת תואר פרופסורה. ביחד, ע"פ הכותב, זה לא יכול ללכת…והאבסורד, לפי פרופ' רווה הוא שבמרבית המקרים מתמחים בכירים המקדישים את עיקר זמנם לטיפול הם רופאים טובים יותר מהפרופסורים…אבל הקהל כמובן רוצה להגיע לפרופסורים ומוכן אף לשלם על כך…
להלן המאמר:
כשהפרופסורה חשובה יותר מהפציינטים
אני, שבסך הכל רציתי לרפא אנשים, נכנעתי בסופו של דבר לשיטה – שמה שחשוב בה באמת זה פרסום, כוח וכסף. לעזאזל החולים
בלידתי העניק לי האל תבונה. בשנות ילדותי המוקדמות החדירו בי הורי יושר, הגינות, יושרה, חמלה, חריצות ופטריוטיות. בית הספר לרפואה הנחיל לי את ההיבטים התיאורטיים והמעשיים של הרפואה, ותקופת התמחותי, כמו גם עבודתי כרופא מן המניין, חשפו לפני את המרדף אחר כסף, כוח ופרסום.
צפיתי ברופאים הרומסים את עמיתיהם כדי לקבל קידום. למדתי שבבתי חולים אוניברסיטאיים מובילים רוע נחשב למצוינות, והוא בבחינת תנאי מינימום לקבלת תפקידים רבי עוצמה. הבנתי שמנהלים רפואיים מצליחים צריכים להיות מרושעים כדי להשיג את יעדיהם. הבנתי שערכו של אדם במערכת הרפואית נמדד לפי מידת הנזק שהוא יכול להסב. אנשים מסוכנים צריכים להיות מרוצים ומסופקים. רופא חרוץ שאינו מסוגל לפגוע ולהזיק – ומכך רק מרוויחה המערכת – לא יזכה לקידום או לא יורשה להגשים את יעדיו האישיים.
בבית חולים אוניברסיטאי חשוב ראיתי כיצד אושפזו חולים רק כדי למלא מיטות. אלה היו חולי חדר מיון שצריך היה בעצם לשחררם, או אנשים פשוטים שהיו מוכנים להישאר בבית החולים למשך כמה ימים (כדי למלא מיטה שהתפנתה בגלל חג) בהוראת הפרופסור שטיפל בהם.
תמיד התייחסתי לסביבת בית החולים כאל סביבה מסוכנת. זה לא מקום שבו אדם חייב להיות, אלא אם יש סיבות המחייבות את אשפוזו. מה הייתי אמור לעשות כשפרופסור בכיר הורה לי לאשפז חולים מחדר מיון, לאחר שסיימתי לכתוב את מכתבי השחרור שלהם? הוא עשה תנועת מציצה בשפתיו כדי לרמוז לי שאני צריך להתרפס ולשדל אותם, וציין שיפטרו אותי אם תפוסת המחלקה תהיה קטנה מ-100%.
ראיתי חולים שהתקבלו כיאות, אך קיבלו תרופות אנטיביוטיות בעירוי במקום דרך הפה, כדי שקופת החולים או הביטוח הרפואי שלהם יממנו את שהותם במקום. ראיתי אינספור פרקליטים משחרים לטרף, שאילצו רופאים מעולים לעסוק ברפואה מתגוננת עד גיחוך.
הפרופסור הבכיר בבית החולים האוניברסיטאי, בעל פרסום עולמי הודות למחקריו ולמאמריו הרבים, תמיד לימד אותי ש"פציינטים רק מפריעים". הוא נהג לומר: "מחלקת הרפואה הפנימית היתה מקום נחמד לעבוד בו, אילו רק לא היו בה חולים". הוא נהג להשאיר פציינטים פרטיים במשרדו ולבוא לשאול אותי, בעת שהייתי מתמחה בכיר, כיצד לטפל בהם.
פרופסור בכיר אחר לימד אותי איך לחיות חיים טובים, באמצעות מענקים, שנות שבתון, מסעות ופרסים בינלאומיים: אני צריך פשוט להקדיש את כל זמני לחיבור מאמרים. 15 שנים מאוחר יותר אני מבין כעת ששניהם התכוונו למה שאמרו. חשוב עוד יותר, אני יודע עכשיו שהם צדקו. חולים חייבים למלא מיטות ריקות וצריכים להשתתף במחקרים וניסויים קליניים, שאם לא כן הם רק יפריעו להתקדמות רופאים.
אין ספק שמחקרים מסוימים – והמחקר הוא מהות הקידמה הרפואית – עשויים לעזור למנוע את שחיקתו של קלינאי. אבל אם הפרקטיקה הקלינית שלו אינה מתוגמלת, מגיע קלינאי שקול למסקנה שעתידו טמון רק בזמזומו הרך של הדיסק הקשיח במחשב, ולא בקול הלחישה של רשרוש בלב.
הקדימויות הבלתי מוצהרות שלו הן קידום אקדמי, פרופסורה, כוח ופרסום. קלינאי קלסי הופך לעבד של הרפואה המודרנית. בעוד שהוא עובד קשה, עמיתיו הפיקחים חוקרים, לומדים וכותבים. הם הופכים למנהלים ולפרופסורים הקובעים את הטיפול בחוליו. את מי היית מעדיף בתור הרופא שלך: את המדען-הרופא הטוב ביותר (פרופסור בכיר ומנהל מחלקה ידוע) או את המורה-הקלינאי הטוב ביותר, ללא כל תואר או פרסום אקדמאים?
לילה אינסופי אחד, כשעבדתי כמתמחה בכיר במיון, איבחנתי אצל חולה צעיר שילוב של מחלה מעניינת ודלקת שריר הלב, ושלחתי אותו למחלקה. שם, מתמחה צעיר יותר שחשב על עתיד אקדמי אמר כשראה את האבחון המבריק שלי: "המממם, מעניין. האם המקרה תואר בספרות המקצועית?" עוד באותו לילה הוא ערך חיפוש באתר Medline, ובמהרה פירסם את הדיווח הראשון על שילוב שתי המחלות. בנדיבותו הוא כלל את שמי ברשימת המחברים. אין ספק שהפך זה כבר לפרופסור. הוא הכיר את סודות החיים.
קידום קריירה, כוח, פרסום וכסף מחייבים מעמד אקדמי. השגתו דורשת מהרופא להשקיע את משאביו האישיים (אינטלקט, מרץ וזמן) בייצור מאמרים. כל היתר הוא מכשול שיש להיפטר ממנו חד וחלק: פציינטים, המשך לימוד והכשרה, עמיתים, סטודנטים לרפואה, ילדים, רעיה והרופא עצמו. הרופא הפשוט הממשיך לטפל במטופלים ביושר, באנושיות ובמסירות אמיתית ימצא עצמו לבסוף ללא פרסום, כסף, כוח או קידום. "הברנשים הטובים מסיימים אחרונים בקו הסיום", כפי שלימדו אותי בבוסטון.
מעט מאוד פעמים בחיי שאפתי להצטרף לדבר מה בעל ערך אמיתי, שנגע בנפשי וריגש אותה. באותן הזדמנויות חסמו אותי הממונים עלי. מנהלי בית החולים שאותו שירתתי בנאמנות וביושר אמרו שאני משבש את המערכת. מאוחר יותר, כאשר צפיתי בהם עושים בדיוק את מה שרציתי לעשות בעצמי, הבנתי שהשקעתי בפרקטיקה קלינית חדורת חמלה היתה לשווא. להגשמת חלומותי הייתי זקוק לכוח ולעצמאות. הזמן אזל. ביזבזתי את שנותי בטיפול בחולים. כדי להיות הבוס, היה עלי להקדיש את עצמי ללימודים, למחקר ולפרסומים. ביום העבודה שלי, בן 24 השעות, חולים היו צריכים להיות הקדימות האחרונה. הטיפול בהם פשוט לא היה מתגמל.
"חולים באים לפרופסורים", כך לימדו אותי בבית חולים האוניברסיטאי. כן, אני מסכים. למלה "פרופסור" יש השפעה מאגית על מרבית בני האדם. אבל לאורך הדרך הארוכה לפרופסורה, בזמן שהוא מנער מעליו פציינטים, רופא שוכח רפואה קלינית טובה. אין לו זמן או תמריצים לעדכן את הידע הרפואי שלו. פציינטים נמשכים למוניטין האקדמיים של פרופסור, בלי להבין שמתמחים בכירים באותו בית חולים הם רופאים טובים יותר. לאחר 20 שנות שירות קליני מסור והתעלמות מצד פציינטים, אני אומר לעזאזל עם כישורי הקליניים. הססמה ומלת הקסם שלי הן כעת "קורות חיים". אני חייב להיהפך לפרופסור, יהיה אשר יהיה.
כאשר קידומם של רופאים עומד על הפרק, אין מעריכים אותם על בסיס הידע שלהם, יושרם, מסירותם, חמלתם, אישיותם או כישורי ההוראה שלהם. מעריכים אותם על סמך רשימת פרסומיהם. בבית חולים אוניברסיטאי מקבלים רופאים אקדמיים את התפקידים הטובים ביותר ומפעילים את ההשפעה הרבה ביותר. כתוצאה מכך, כל רופא רוצה להיות איש אקדמיה. מדוע שיטריח את עצמו עם פציינטים? האות פ' אינה מציינת עוד פציינטים. פירושה פרסומים, פרופסורה, פרסטיז'ה, פוליטיקה…
שלוש שנותי בהרווארד כעמית מחקר חידדו את רגישותי לשחצנות ולקשרים האישיים העומדים ביסוד פרסומים בכתבי עת רפואיים יוקרתיים. עם זאת, ככל שאני מתבגר, מחכים יותר והופך מריר יותר, אני מוצא עצמי מתמקד פחות במדורים הרפואיים ויותר במדורים המבטאים מחשבות ודעות אישיות של רופאים, וכוללים שירים וסיפורים.
מאז 1992 אני נושא עמי שני ניירות כאלה. הראשון מתאר קלינאי מעולה ורחום, שנמנעה ממנו קביעות בבית חולים אוניברסיטאי, משום שלא פירסם כתבים מדעיים. השני מתאר אשה חולה קשה, אשתו של רופא. היא קיבלה טיפול כושל מרופאים אקדמיים שהיו עסוקים במחקר, במענקים, בהרצאות ובנסיעות לכנסים בינלאומיים.
מה ערכם של ניירות עמדה נהדרים, המתפרסמים בכתבי עת רפואיים יוקרתיים, ומטיפים לאנושיות ולחמלה כאשר קורות החיים הם החשובים מכל בחיינו המקצועיים? איש לא יוסיף דבר לקורות החיים שלו אם יוציא לפועל את מה שנאמר בהטפות האלה. איש לא יקדם את הקריירה שלו על ידי האזנה לחולים וטיפול נאמן בהם.
חולה קשיש שבו טיפלתי קיץ אחד בקנטקי גילף בשבילי משור קטן פשוט מעץ שעליו היו חקוקות המלים "הרופא הטוב ביותר שאי פעם ראיתי". המחווה המרגשת שלו אולי תעזור לי בשמים או תחמם את מעמקי לבי. אבל היא לא תסייע לקריירה שלי. היא לא תשפר את קורות החיים שלי.
אני לא רואה ברירה אחרת, אלא להצטרף למרדף אחר מאמרים ולסגוד למולך הפרופסורה. אני מנסה לצמצם כמידת האפשר את הקשר שלי לפציינטים לכדי התייעצויות טלפוניות רק בשעות העבודה בבית החולים, ולהתמקד במעבדה ובמאמרים הבאמת חשובים. כך נוהגים פרופסורים אמיתיים.
אני חוזר הביתה, אוכל ארוחת ערב, מפעיל את המחשב וכותב מאמרים. אין זמן לידידים, משפחה, פציינטים או לעצמי. אני משחק לפי כללי המשחק ואמשיך עד הפרופסורה (או עד אוטם שריר הלב הממשמש ובא) לחתור לכוח, מעמד ועצמאות. זה שם המשחק.
גופי מתחיל להידמות למקלדת עקומה. הקרינה ממסופי המחשב פגעה בעיני ובמוחי וצרבה אותם. אני סובל ממצב פתולוגי בשורשי העצב בצווארי, מכאבים ומחוסר תחושה בזרועי הימנית, לאחר אינסוף שעות עבודה עם העכבר.
אבל אני מגיע למחוז חפצי. אני אהיה פרופסור. החולים שלי והמחלות שלהם יצטרכו לחכות עד אותו יום, כאשר גרוע בהרבה מקלינאי אך סוף סוף פרופסור, אוכל לחזור לטפל בהם בדאגה מלאת רוך ואהבה.
הכותב הוא פרופסור, רופא בכיר ביחידה למחלות זיהומיות במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים. המאמר נכתב ביולי 2002 אך הוגש לפרסום בכתבי עת רפואיים בינלאומיים שונים רק באוקטובר 2005, לאחר שמחברו קיבל תואר פרופסור-חבר ברפואה. אף אחד מכתבי העת לא מצא לנכון לפרסמו
הארץ פרסמו גם מכתב תגובה:
יש אמת אכזרית במאמר. עבדתי בבית החולים רמב"ם שנים רבות, וראיתי מקרוב כיצד השתנתה הפרקטיקה הרפואית במשך השנים. היום, המתמחים עושים את הרפואה של היום יום, והבכירים (כולל פרופסורים) משתמשים בממצאים רפואיים של הרפואה הקלינית לצורך מחקרים ופרסומים.
כמובן שאין הכוונה להשמיץ את הרפואה או את הרופאים, כולנו יודעים שהרפואה המודרנית מאריכה את חיינו ומשפרת את הבריאות במאות רבות של אחוזים, באופן שמכפיל את עצמו מדי מספר שנים. הכוונה היא רק לשים לב, שבצד כל ההתקדמות וההישגים הנפלאים, ישנה מערכת מידע אנושית, שהיא כוללת הרבה טעויות, הנובעות מאנושיותם של הנוגעים בדבר. הטעויות אינן רק בנקודות אלא גם בקונספציות.
רק כדי לשבר את האוזן, נעתיק מעט נתונים מהספר החדש 'גישת הקופסא השחורה':
בשנת 1999 פרסם המכון האמריקאי לרפואה מחקר פורץ דרך שכותרתו “אנושי לטעוֹת“. מחקר זה קבע שבין 44 אלף ל־ 98 אלף אמריקאים מתים בכל שנה כתוצאה מטעויות רפואיות שניתן למנוע אותן.
לוסיאן לִיפּ, פרופסור באוניברסיטת הרווארד, נקב במספרים גבוהים יותר. במחקר מקיף שפרסם הוא העריך שבארצות הברית לבדה נפגעים כל שנה כמיליון מטופלים כתוצאה מטעויות, ו־ 120 אלף מטופלים מתים במהלך הטיפול שהם מקבלים בבתי חולים.
עם כל כמה שהסטטיסטיקה הזאת מזעזעת, קרוב לוודאי שממדי הבעיה האמיתיים גדולים עוד יותר. מחקר משנת 2013 שפורסם בכתב העת Journal of Patient Safety קבע שמספר מקרי המוות בטרם עת שהיו קשורים לנזקים שניתן למנוע אותם גבוה מ־ 400 אלף בשנה (קטגוריות הנזקים שניתן למנוע אותם כוללות אבחנה שגויה, מתן תרופות לא נכונות, נזקים למטופל במהלך ניתוח, ניתוח בחלקי גוף לא נכונים, מתן מנות דם לא נכונות, נפילות, כוויות, פצעי לחץ וסיבוכים בעקבות ניתוחים).
בעדותו בשימוע בפני הסנאט האמריקאי בקיץ 2014 העיר פיטר ג‘ פרוֹנוֹבוֹסְט, פרופסור בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג‘ונס הופקינס ואחד הרופאים המוערכים בעולם, שנתונים אלה שווים לנפילה של שני מטוסי ג‘מבו מן השמים בכל יממה.
“המספרים האלה אומרים שמטוס 747 , שניים כאלה, מתרסקים כל יום. שבכל חודשיים מתרחש אירוע כמו פיגועי ה־ 11 בספטמבר 2001 ,“ אמר. “בשום תחום אחר לא היינו מוכנים לסבול רמה כזאת של נזקים שניתן למנוע אותם.“
לפי מספרים אלה, השגיאות הרפואיות שניתן היה למנוע בבתי חולים הן סיבת המוות השלישית בגודלה בארצות הברית; רק מחלות לב וסרטן הורגים יותר אנשים. אבל אפילו המספרים האלה הם חלקיים בלבד.
הם אינם כוללים מקרי מוות במוסדות סיעודיים או מקרים שהם תוצאה מן המתרחש בסביבות כמו בתי מרקחת, מרפאות וקליניקות פרטיות, שבהן הפיקוח פחות מחמיר. לפי ג‘ו גריידון, פרופסור במחלקה לרוקחות ולהכשרה מעשית באוניברסיטת צפון קרוליינה, במערכת הבריאות האמריקאית מספרם הכולל של מקרי המוות שנובעים כתוצאה מטעויות שניתן למנוע אותן, גבוה מחצי מיליון בני אדם בשנה.
0 אבל לא רק מספר מקרי המוות צריך להדאיג אותנו. מדאיג גם מספר הנזקים בני המניעה שאינם מסתיימים במוות. בעדותה בשימוע בפני הסנאט האמריקאי סיפרה ג‘ואן דיש, פרופסור בבית הספר לאחיות באוניברסיטת מינסוטה, על שכנתה ש“עברה כריתה של שני השדיים בגלל סרטן, אך זמן קצר לאחר הניתוח גילתה שהיה בלבול בתוצאות הביופסיה ושלא היה לה סרטן“.
משגיאות כאלה אמנם לא מתים, אך הן יכולות לפגוע קשות בקורבנות ובבני משפחתם. מעריכים שמספר המטופלים הסובלים מסיבוכים רציניים גבוה פי עשרה ממספר המטופלים שמתים כתוצאה משגיאות רפואיות. כפי שניסחה זאת דיש: “אנחנו לא מתמודדים רק עם 1,000 מקרי מוות שניתן למנוע כל יום, אלא עם 1,000 מקרי מוות ועם עוד 10,000 סיבוכים קשים שניתן למנוע בכל יום… כולנו מושפעים מזה.“
גם בבריטניה מספר הנזקים הניתנים למניעה מעורר דאגה. דו“ח של משרד הביקורת הלאומי העריך בשנת 2005 שמספר האנשים שמתים בכל שנה כתוצאה מטעויות אנוש עשוי להגיע ל־ 34 אלף. 13 דו“ח זה העריך שמספרן הכולל של התאונות (הקטלניות והבלתי קטלניות) הוא 974 אלף.
מחקר שבחן את הטיפול במחלקות לרפואה דחופה בבתי חולים מצא שאחד מכל עשרה חולים מת או סובל מנזק כלשהו כתוצאה מטעות רפואית או מכשלים מוסדיים. במערכת הבריאות הצרפתית האומדן גבוה עוד יותר – 14 אחוזים.
הבעיה אינה קבוצה קטנה של רופאים משוגעים, רצחניים או חסרי כישורים שמסתובבת בבתי חולים וגורמת נזקים בכוונה. התפלגות הטעויות הרפואיות היא התפלגות נורמלית שאפשר לייצג אותה בעקומת פעמון.
רוב הטעויות האלה אינן מתרחשות כאשר אנשי הצוותים הרפואיים משועממים, מתעצלים או פועלים בזדון, אלא כאשר הם עושים את עבודתם במסירות ובשימת הלב שהיינו מצפים לראות בקרב מי שעוסקים ברפואה.
אם כן, מדוע מתרחשות כל כך הרבה טעויות? אחת הבעיות היא בעיית המורכבוּת. ארגון הבריאות העולמי מפרסם רשימה הכוללת 12,420 מחלות והפרעות שכל אחת מהן מצריכה פרוטוקול טיפול שונה. בשל מורכבות זו עלולות להתרחש הרבה טעויות לכל אורך הדרך – החל באבחנה וכלה בטיפול. בעיה אחרת היא בעיית המשאבים המוגבלים.
ברוב המקרים, רופאים עובדים יותר מדי ועומס העבודה בבתי החולים גדול מאוד. לעתים קרובות בתי החולים זקוקים ליותר כסף. בעיה שלישית היא שרופאים צריכים לפעמים לקבל החלטות במהירות. כאשר המקרים שלפניהם דחופים, נדיר שיש להם מספיק זמן לחשוב היטב על כל הטיפולים החלופיים. דחיית הטיפול היא לפעמים הטעות הגדולה ביותר אפילו אם המְתנה אכן מאפשרת להגיע בסופו של דבר למסקנות ה“נכונות“.
אבל יש פה גם דבר עמוק יותר ופחות ניכר לעין, דבר שאינו קשור כל כך למשאבים, אבל קשור מאוד לתרבות. מתברר שרבות מן השגיאות הנעשות בבתי החולים (ובתחומי חיים אחרים) מתרחשות במסלולים מסוימים, בדפוסים שאמנם אינם גלויים לעין אבל שניתנים לחיזוי; חוקרי תאונות קוראים לדפוסים האלה “חתימות“. דיווח גלוי והערכות כנות היו מאפשרים לאתר את הטעויות האלה ולהנהיג שינויים שימנעו מהן לשוב ולהתרחש, כפי שנהוג בענף התעופה. אבל על פי רוב זה לא קורה.
זה לא נשמע מסובך כל כך. למידה מכישלונות כבר הפכה לקלישאה. אבל מתברר שמסיבות שונות – סיבות שחלקן פרוזאיות וחלקן עמוקות – אי־למידה מטעויות היא אחד המכשולים הגדולים ביותר לכל התקדמות אנושית.
תחום הרפואה הוא רק אחד בין רבים בהיסטוריה הארוכה והעשירה של הסתרת המידע שהיה יכול לאפשר את הלמידה הזאת. התמודדות ישירה עם בעיה זו יכולה לחולל תמורה עמוקה לא רק ברפואה אלא גם בעסקים, בפוליטיקה וכמעט בכל תחום אחר. מתברר שגישה התקדמותית לכישלונות היא אבן הפינה של ההצלחה בכל מוסד.
אם מישהו יטען לכם שגם בחזית המדע עומדים רק בני אדם, ושיטת העבודה שלהם היא לא רק היצמדות לאמת קדושה, אלא כמו בכל מערכת אנושית אחרת, הוא צודק. כמו שאנחנו לא חושבים שהמערכת הפוליטית מתנהלת לפי עקרונות מופשטים של דאגה לציבור, ולא יתכן שהיא תסטה מהמסלול הנכון בגלל סיבות אנושיות. ואפילו המערכת המשפטית לא נקיה מאנושיות ומהטיות. בדיוק כך גם בעולם המדע.